DEMANDE D’AFFECTATION DE FONDS LIBRES AU TITRE DE LA TAXE D’APPRENTISSAGE 2019 (salaires 2018) Date limite de retour : 24 mars 2019 I . ETABLISSEMENT Numéro UAI ou Siret Nom de l'établissement Adresse Code postal Ville Région de l'établissement Choisissez une région Nom du responsable de l'établissement Email du responsable Nom du correspondant taxe d'apprentissage Email du correspondant Téléphone du correspondant Cocher les catégories dans lesquelles l'établissement est habilité à percevoir la taxe d'apprentissage. Celles-ci seront vérifiées par rapport aux listes préfectorales en vigueur. Quota / CSA Hors Quota A B Enseignement spécifique (ES) II . SI ORGANISME GESTIONNAIRE (conforme à la liste préfectorale) Nom de l'organisme gestionnaire Adresse complète III . EFFECTIFS DE L'ETABLISSEMENT Au 31/12/2018 (TOTAL) Apprentis Elèves ou étudiants hors apprentis Effectif total IV . TITRES OU DIPLOMES PREPARES DANS LE BTP (sections habilitées à percevoir la TA) Libellé du diplôme Apprentissage Effectifs au 31/12/2018 oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Effectif total V . INFORMATIONS COLLECTE TAXE D'APPRENTISSAGE 2018 (salaires 2017) Montant total de la taxe d’apprentissage perçue en 2018 (montant à exprimer en €) Montant perçu en 2018 par le biais de CONSTRUCTYS (montant à exprimer en €) Montant perçu au titre des fonds libres en 2018 par Constructys (montant à exprimer en €) VI . INFORMATIONS FINANCIERES Budget de fonctionnement total de l'organisme, école ou du CFA (les montants sont à exprimer en €) Réalisé 2018 Prévisionnel 2019 VII . MONTANT DE VOTRE DEMANDE D’ATTRIBUTION DE FONDS LIBRES Montants de fonds libres sollicités (les montants sont à exprimer en €) Au titre du quota Au titre du A Au titre du B Au titre de l'enseignement spécifique Cocher les catégories dans lesquelles l'établissement est habilité à percevoir la taxe d'apprentissage. TOTAL VIII . AXE(S) DU PROJET D'ETABLISSEMENT Les fonds demandés au titre du Quota seront présentés au conseil régional pour approbation. Description succincte du/des projet(s) à compléter par l’école /CFA pour appuyer votre demande. PROJET 0/4000 Fait le 11/12/2024 Votre nom En qualité de Votre email, nécessaire à la confirmation de votre demande Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations transmises.
